關于印發城鎮職工基本醫療保險管理信息系統建設指導意見的通知
勞社廳函〔2000〕30號
各省、自治區、直轄市勞動(勞動和社會保障)廳(局)：
為貫徹《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)精神，規范城鎮職工基本醫療保險管理信息系統建設，我部制定了《城鎮職工基本醫療保險管理信息系統建設指導意見》。現印發給你們，請遵照執行。 各地醫療保險管理信息系統的建設要從本地區實際出發，按照社會保險一體化管理的要求，從系統建設規劃、網絡結構、業務流程、應用軟件、數據庫標準等各個方面建立一體化的社會保險管理信息系統。對于因為各項社會保險制度改革的進度不一以及體制、經費等問題，確有必要建立獨立運行的醫療保險管理信息系統的地區，在系統規劃設計之初也應考慮與其他社會保險管理信息系統的銜接問題，在標準規范、參保單位和個人基本信息等方面保持一致。要將社會保險管理信息系統建設的長遠目標與階段性目標結合起來，防止系統建設中脫離實際的“高大全”和缺乏前瞻性的“短平快”行為。
勞動和社會保障部辦公廳
二０００年三月九日
城鎮職工基本醫療保險管理信息系統建設指導意見
一、系統建設的目標
二、系統建設的原則
三、醫療保險管理信息系統結構
四、技術實施
五、系統建設中的幾點要求
六、重點工作安排
為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），規范各地城鎮職工基本醫療保險管理信息系統（以下簡稱醫療保險管理信息系統）建設，提高醫療保險管理和社會化服務水平，推動全國社會保險管理信息系統的一體化建設，現提出以下意見。
一、系統建設的目標
醫療保險管理信息系統是用于城鎮職工基本醫療保險業務管理和服務的計算機管理信息系統。系統包括宏觀決策和業務管理兩部分，服務對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經辦機構及各級政府機構決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務。系統建設的目標是：通過建立計算機管理信息系統，實現業務處理計算機化；通過與定點醫療機構、定點零售藥店以及銀行、稅務等相關部門建立網絡聯結，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長，減少醫療資源浪費提供支持；在地級以上城市建立資源數據庫，通過資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫療保險基金長期安全運行。
二、系統建設的原則
根據“統一規劃、統一標準、城市建網、網絡互聯、分級使用、分步實施”的指導方針，以醫療保險業務為基礎，按照社會保險一體化管理的要求和系統工程的理論、方法進行系統建設。
（一）一體化的原則。一是各險種的信息系統建設要統一規劃，分步實施；二是參保人員和參保單位的基本信息必須一致，并采用相同的信息標準；三是統一信息交換平臺。對于各險種已經建在一起的信息系統，不提倡再按險種分開；對于已建養老保險信息系統的地方，在建設醫療保險信息系統時，要最大程度地利用現有人員、數據、設備資源，以避免系統重復建設帶來的浪費；先建設醫療保險管理信息系統的地區，要充分考慮到社會保險業務發展的方向，為擴展其他險種留有余地，要防止各險種單獨建系統所增加的成本。要注意做好醫療保險管理信息系統同銀行管理信息系統、醫院管理信息系統等系統的接口處理，并保持自身的獨立性。
（二）分級管理。勞動和社會保障部作為全國醫療保險管理信息系統建設管理機構，負責國家級信息系統建設的組織實施、運行管理和網絡管理。負責全國系統建設技術規劃和指導；負責制定醫療保險管理信息系統指標體系和相關指導性文件；負責全國統一應用軟件的組織推廣和專業技術服務公司市場準入的資格認證工作。省級勞動和社會保障部門在勞動和社會保障部指導下，負責本省信息系統技術規劃和組織實施，負責審批地市級系統建設實施方案，并監督檢查。地市級勞動和社會保障部門在省級勞動保障部門指導下，具體負責本地區系統建設的組織實施、運行管理和網絡管理。地市級醫療保險管理信息系統建設方案需報省級勞動和社會保障部門審批，并報勞動和社會保障部備案。地市級以下地區不再進行系統的規劃工作。
（三）統籌規劃、分步實施。醫療保險工作起步相對較晚，業務管理尚不規范，政策、組織機構、業務流程的調整不可避免，計算機技術也在不斷發展，要求一步到位是不現實的。各地要根據本地的具體情況，確定合理的技術方案、投資規模和階段性目標，并充分考慮未來業務發展對信息系統的影響，切忌追求“高大全”。
（四）多渠道籌集資金。醫療保險管理信息系統建設經費包括初期一次性投入和長期運行維護費用。實行城鎮職 工基本醫療保險制度是政府行為，信息系統建設經費應以政府投資為主，也可以多渠道籌集系統建設經費：一是由當地政府提供專項資金予以解決；二是由當地政府批準的其他渠道解決；三是本著誰投資誰受益和財政補貼相結合的原則，爭取多方面的投資。系統的運行維護經費應納入各級財政預算，由各級政府解決。
（五）確保系統建設技術的先進、可靠。一是堅持實用性和可靠性。系統建設要以滿足醫療保險工作的業務需求為首要目標，采用穩定可靠的成熟技術，保證系統長期安全運行。系統中的軟硬件及信息資源要滿足可靠性設計要求，建設方案以實際可接受能力為尺度，避免盲目追求新技術。二是堅持先進性和開放性。在實用可靠的前提下，盡可能跟蹤國內外先進的計算機軟硬件技術、信息技術及網絡通信技術，使系統具有較高的性能價格比。技術上立足于長遠發展，堅持選用開放性系統。采用先進的體系結構和技術發展的主流產品，保證整個系統高效運行。三是堅持安全性。遵循有關信息安全標準，具有切實可行的安全保護和保密措施，以及對計算機犯罪和病毒的防范能力，確保數據永久安全。四是要實現可擴充、易維護及易操作。應充分考慮到聯網用戶增加和業務擴展，有擴充能力及接口。應用軟件的模塊化程度要高，對不同業務流程和管理方式的適應能力要強，軟件維護方便。貫徹面向最終用戶的原則，建立友好的用戶界面，使操作簡單、直觀、靈活，易于學習掌握。
三、醫療保險管理信息系統結構
醫療保險管理信息系統包括信息結構、功能結構和網絡結構。
（一）信息結構。主要內容包括：
1．政策參數信息。
2．基本信息，包括社會保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店和參保單位、在職人員、離休人員、退休人員等基本情況。
3．業務信息，包括參保單位登記和申報、繳費核定、費用征集、個人帳戶管理、費用審核、費用支付，以及與審核相關的必要醫療服務信息。
4．基金管理信息，包括基金收入、支出、結余等信息。
在系統中所管理的全部信息中，參保人員的醫療費用信息、必要的醫療服務信息來源于醫院管理信息系統。信息結構的設計應體現“以個人信息為核心”和以資金流動為主數據流的設計思想。
（二）功能結構。根據醫療保險管理信息系統的業務內容和使用對象的不同，可劃分為宏觀決策系統和業務管理系統兩個部分。
1．宏觀決策系統。包括：對統計性數據進行采集、整理、分析和發布的統計信息管理系統；對基金管理狀況進行監控的基金監測系統；利用已有的統計性數據、監測數據和政策參數，對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預測的決策支持系統。
2．業務管理系統。可分為征繳事務處理層、內部事務處理層和醫療費用處理層。征繳事務處理層以基金征繳為主線，包括社會保險業務的登記、申報、繳費核定、費用征集等基本環節。內部事務處理層主要包括醫療保險的個人帳戶管理、基金會計核算與財務管理等基本環節。醫療費用處理層以醫療保險費用支付為主要內容，包括與定點醫療機構、定點零售藥店之間的信息交換、費用審核和費用結算等基本業務環節。
宏觀決策系統與業務管理系統之間通過資源數據庫進行信息交換。資源數據庫同時還是系統提供社會化查詢服務的基礎。 （三）網絡結構。詳見附件《城鎮職工基本醫療保險管理信息系統網絡技術參考方案》。
四、技術實施
（一）統一標準。醫療保險管理信息系統采用的信息分類編碼、網絡通信協議和數據接口等技術標準，須嚴格執行國家有關標準或行業標準。對尚未制定國家標準和行業標準的醫療保險業務部分，由勞動和社會保障部制定統一標準。主要包括醫療保險管理信息數據項、信息分類編碼標準和有關技術標準。實行標準修改、反饋制度。各地的醫療保險管理信息系統必須采用部里制定的統一數據項標準和信息分類編碼標準。省和地市可根據部里規定的編碼規則進行適當 擴充。
醫療保險管理信息系統與定點醫療機構、定點零售藥店、銀行、稅務等信息系統進行數據交換時，必須執行部里制定的數據接口標準，包括數據項標準、數據格式、代碼標準等。醫療保險管理信息系統與其他社會保險管理信息系統共用相同的單位和個人基本信息。各系統的專用信息必須遵循部里規定的編碼規則。
（二）利用核心平臺構建各地的應用系統。為減少各地重復開發造成的各種資源浪費和系統的不穩定性，同時適 應各地的不同情況和業務、技術的不斷發展變化，勞動和社會保障部正在組織開發社會保險管理信息系統核心平臺。核心平臺是構建各地社會保險應用軟件系統的模塊化系統生成工具，可供各地在系統建立和升級時選用。核心平臺以社會保險各險種的基本業務流程為主線，提供了社會保險信息管理中的共性部分；對于各地在管理上的差異，則通過核心平臺提供的模式選擇、參數配置、指標擴充等功能完成大部分工作，然后根據當地的特別需求，補充編制少量程序，實現完整的本地化的工作。勞動和社會保障部將認證多家專業技術服務公司在核心平臺的基礎上實施本地化技術支持和服務。
（三）在地級以上城市建立資源數據庫。地級以上城市可以是一個統籌地區，也可以包含多個統籌地區（如以縣為統籌區域的市）。只有一個統籌地區的城市應考慮建立集中式數據庫，含有多個統籌地區的城市可在各統籌地區分別建立數據庫，但要統一規劃、統一實施，數據庫的結構必須統一，并定期將分散的數據備份到市級的資源數據庫中。
（四）IC卡的使用。在醫療保險管理信息系統中使用IC卡，必須進行可行性論證，并遵循勞動和社會保障部下發的《社會保障卡建設總體規劃》（勞社部函〔1999〕213號）的要求。
五、系統建設中的幾點要求
（一）加強領導。醫療保險業務的特點決定了醫療保險管理信息系統的建設是一項投資大、技術復雜的系統工程。在系統建設和實施過程中不僅涉及到社會保險機構內部的各部門、人員的職責和利益，還涉及到醫療服務機構等部門。各級社會保險機構在進行系統規劃時，主管領導要親自主持，統一協調和指揮，以保證業務流程優化、崗位設置合理、管理制度可行，進而保證系統建設和實施的順利進行。
（二）規范業務流程，做好前期準備。一是要做好業務流程的規范化和優化工作，包括管理模式和業務處理模式的選擇，部門和崗位的設置，職責和權限的劃分等。通過對業務流程的優化，在部門及人員之間形成分工合理、權責分明、相互制約的機制。二是要做好基礎數據的準備，基礎數據要完整、準確。
（三）充分論證，避免急于求成。醫療保險管理信息系統建設難度大、投資大、風險大，系統建設要進行充分的論證。不僅要對各種備選方案的投資成本、潛在風險和復雜性進行估算，還要對系統的運行費用和維護費用進行細致的測算，方能選擇最佳方案，求得最高的性能價格比。在系統建設時，如果不進行充分的需求分析，追求不切合實際的“短平快”，只會造成工程的返工和更大的浪費，因而要進行合理的工期估算，以保證系統建設的質量。在制定工作計劃時要合理確定系統建設周期，不能急于求成。
（四）充分利用醫院管理信息系統。取得醫療機構的支持與配合是搞好醫療保險制度改革的必要條件。在醫療保險管理信息系統規劃設計時應考慮與醫院管理信息系統的銜接，充分利用醫院管理信息系統，達到避免浪費。
（五）加強隊伍建設。為保證信息系統的有效運行，要建立業務和技術結構合理、骨干穩定、專業化程度較高的工作隊伍。注重計算機人員的配備，社保經辦機構中專職計算機人員應按本級工作人員的5 10％配備。在吸收專門人才的同時，還應立足于在本系統開展全面的技術培訓，尤其要注重既懂計算機技術又懂社會保險業務的復合型人才的培養。勞動和社會保障部負責培訓社會保險經辦機構業務主管和信息技術主管，提出一般業務人員的技術培訓目標及大綱。省、市負責培訓業務人員、計算機技術人員。
（六）加強與承建單位和其他技術服務部門的聯系。
醫療保險管理信息系統的復雜性決定了單純依靠社會保險經辦機構的計算機技術人員是難以維護系統的長期運轉和升級工作的。特別是在各地社會保險經辦機構普遍存在計算機技術人員缺乏和難以保有一支穩定的高技術人才隊伍的 情況下，各地社保經辦機構更要重視系統承建單位的服務能力，并與其建立長期的服務關系。要轉變觀念，將投入到系統建設中的一部分經費轉向購買服務，從而保證系統長期、安全、高效地運行。
六、重點工作安排
（一）2000年上半年的工作重點是進行系統建設的基礎工作，主要是制定標準和管理規定。并完成醫療保險管理信息系統核心平臺的開發工作。下半年的工作重點是制度建設和組織醫療保險核心平臺的試點工作。
（二）2001年的主要工作是在全國開展醫療保險核心平臺的推廣培訓工作并在統計信息管理系統和基金監測系統 建設的基礎上，對部和省級社會保險機構提供決策支持和信息服務。
來源：勞社廳函〔2000〕30